Πόσα ένσημα πρέπει να έχετε για να εξασφαλίσετε ιατροφαρμακευτική περίθαλψη

Το νέο καθεστώς χορήγησης ασφαλιστικής ικανότητας προβλέπει εγκύκλιος του Ενιαίου Φορέα Κοινωνικής Ασφάλισης για την ιατροφαρμακευτική περίθαλψη για μισθωτούς και μη μισθωτούς ασφαλισμένους. Συγκεκριμένα:

• Στους μισθωτούς ασφαλισμένους, χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα με την συμπλήρωση τουλάχιστον 50 ενσήμων (ημερών ασφάλισης) είτε κατά το 2018 είτε κατά το τελευταίο 12μηνο πριν την ημερομηνία επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου.
• Στους μη μισθωτούς ασφαλισμένους χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα με τη συμπλήρωση τουλάχιστον 2 μηνών ασφάλισης κατά το 2018 ή το τελευταίο 12μηνο πριν την ημερομηνία επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου και εφόσον έχουν καταβάλλει τις ελάχιστες ασφαλιστικές εισφορές.
• Σε περίπτωση ύπαρξης οφειλής,η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται ανά μήνα εφόσον η οφειλή έχει εξοφληθεί ή ρυθμιστεί και τηρείται η εξόφληση των δόσεων.

Πώς υπολογίζεται το 12μηνο

Εφόσον ο ασφαλισμένος δεν έχει 50 ένσημα εντός του 2018, για τον υπολογισμό του 12μήνου και προς διευκόλυνση των σχετικών υπολογισμών, οι μήνες λαμβάνονται ως ακέραιοι (ημερολογιακοί) αφαιρουμένου του μήνα επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου.

Δηλαδή για την εξέταση της συμπλήρωσης του ελάχιστου απαιτούμενου χρόνου ασφάλισης στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος προσέρχεται εντός του μηνός Μαρτίου του 2019, αφαιρείται ο μήνας Μάρτιος του 2019 και εξετάζεται το ασφαλιστικό του ιστορικό έως δώδεκα μήνες πριν, δηλαδή από 28/2/2019 μέχρι 1/3/2018.

Εάν ο ασφαλισμένος έχει συμπληρώσει 50 ημέρες ή 2 μήνες ασφάλισης εντός της περιόδου αυτής, χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα από την ημερομηνία προσέλευσης έως τη λήξη του ασφαλιστικού έτους, δηλαδή έως 29/2/2020.

Ειδικά για τους μη μισθωτούς, η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται εφόσον έχουν εξοφληθεί οι απαιτούμενες με την εκκαθάριση εισφορές του έτους 2017 και έχουν καταβληθεί οι ελάχιστες εισφορές του έτους 2018.

Σε περίπτωση ύπαρξης  οφειλής, εφόσον η οφειλή αυτή έχει εξοφληθεί ή ρυθμιστεί και τηρείται η εξόφληση των δόσεων χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα και ανανεώνεται ανά μήνα.

Από 1-3-2019 σε περίπτωση εργατικού ατυχήματος ή επαγγελματικής ασθένειας η ασφαλιστική ικανότητα για παροχές σε είδος χορηγείται από την πρώτη ημέρα ασφάλισης και σε περίπτωση ατυχήματος εκτός εργασίας χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα, για παροχές σε είδος με τις μισές προϋποθέσεις δηλαδή με την πραγματοποίηση 25 ημερών ασφάλισης κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν την ημέρα του ατυχήματος.

Παρατείνεται επίσης η ασφαλιστική ικανότητα για παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος, για διάφορες ειδικές ομάδες όπως για τους ασφαλισμένουςτου πρ. Ο.Α.Ε.Ε. που διέκοψαν την επαγγελματική τους δραστηριότητα, για ανέργους ηλικίας άνω των 29 και έως 55 ετών, για άνεργους ασφαλισμένους του πρώην Ο.Α.Ε.Ε. ηλικίας άνω των 30 και έως 67 ετών κ.α.

Παραδείγματα

1ο παράδειγμα: ασφαλισμένος μισθωτός πραγματοποίησε 25 ημέρες ασφάλισης τον Οκτώβριο του 2018 και κατά το 2019 πραγματοποιήσει 25 ημέρες ασφάλισης τον Ιανουάριο. Αν ο ασφαλισμένος αυτός προσέλθει στην αρμόδια υπηρεσία του ΕΦΚΑ ζητώντας ασφαλιστική ικανότητα στις 15 Μαΐου 2019 αποκτά δικαίωμα ασφαλιστικής ικανότητας από την ημερομηνία προσέλευσης έως τη λήξη του ασφαλιστικού έτους.

2ο παράδειγμα: εάν ο ανωτέρω ασφαλισμένος προσέλθει στις υπηρεσίες του ΕΦΚΑ τον Αύγουστο 2019 και ο ασφαλιστικός κίνδυνος είχε επέλθει στις 10/3/2019 τότε χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα από την ημερομηνία επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου έως τη λήξη του ασφαλιστικού έτους, δηλαδή από 10/3/2019 έως 29/2/2020.