Οριστική λύση στην αχαλασία οισοφάγου και το εκκόλπωμα Zenker

Δύο από τις πιο συχνές παθήσεις του οισοφάγου, η αχαλασία και το εκκόλπωμα Zenker (Ζένκερ), που χαρακτηρίζονται από τη δυσκολία ή και την αδυναμία του ασθενούς να καταπιεί τις στερεές τροφές ή τα υγρά, αντιμετωπίζονται πλέον διεθνώς με τον πιο σύγχρονο και ταυτόχρονα ασφαλή και επιτυχημένο τρόπο, τις επεμβάσεις POEM (ΠΟΕΜ).

«Οι επεμβάσεις αυτές εκτελούνται από έμπειρους, εξειδικευμένους γαστρεντερολόγους και τείνουν να καθιερωθούν πλέον ως θεραπεία επιλογής σε όλο τον κόσμο.

Πραγματοποιούνται με μικροσκοπικά νυστέρια κατά τη διάρκεια μιας ειδικής γαστροσκόπησης σε κατάλληλα διαμορφωμένες ενδοσκοπικές ή χειρουργικές αίθουσες νοσοκομείων υπό γενική νάρκωση και έχουν τόσο σημαντικά πλεονεκτήματα ώστε σε όλα τα μεγάλα ενδοσκοπικά κέντρα του κόσμου έχουν πλέον αντικαταστήσει τις παλαιότερες και όχι πάντα αποτελεσματικές επεμβάσεις.

Στη χώρα μας, ένα από τα πρώτα νοσηλευτικά ιδρύματα όπου εφαρμόστηκε η μέθοδος POEM είναι το Metropolitan Hospital, ενώ τα τελευταία χρόνια πολλοί επεμβατικοί γαστρεντερολόγοι τείνουν να επιλέγουν τη μέθοδο ως την αρχική και συγχρόνως καλύτερη μέθοδο αντιμετώπισης αυτών των παθήσεων», επισημαίνει ο κ. Κωνσταντίνος Δελής, Διευθυντής Γαστρεντερολόγος στο Metropolitan Hospital, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ.

Τι είναι οι επεμβάσεις POEM;

Ο όρος POEM προέρχεται από τα αρχικά των αγγλικών λέξεων Per Oral Endoscopic Myotomy που σημαίνει “διαμέσου του στόματος ενδοσκοπική μυοτομή”. Οι επεμβάσεις POEM (ΠΟΕΜ) ανήκουν στην κατηγορία των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών που εξελίχθηκαν διεθνώς τα τελευταία χρόνια και έχουν πλέον αντικαταστήσει τις παραδοσιακές μεθόδους. Γίνονται συνήθως (αλλά όχι αποκλειστικά) στον οισοφάγο. Απαιτούν πολύ λεπτότερους χειρισμούς συγκριτικά με τις κλασικές χειρουργικές τεχνικές, γιατί στοχεύουν σε όσο το δυνατόν λιγότερες παρεμβάσεις στο σώμα του ασθενούς.

Όπως σημειώθηκε παραπάνω, οι επεμβάσεις POEM γίνονται με ειδικά μικροσκοπικά νυστέρια που διέρχονται μέσα από τον αυλό ενός κοινού γαστροσκοπίου. Το ιδιαίτερο όμως χαρακτηριστικό τους είναι ότι πραγματοποιούνται όχι μέσα στον αυλό του οισοφάγου αλλά στο τοίχωμά του. Συγκεκριμένα, πραγματοποιούνται μέσω ενός ανατομικού τούνελ που διατρέχει το τοίχωμα του οισοφάγου παράλληλα με τον αυλό του και φτιάχνεται από τον ενδοσκόπο με τη βοήθεια του γαστροσκοπίου ειδικά για την επέμβαση.

Τόσο στο εκκόλπωμα Zenker (Ζένκερ) όσο και στην αχαλασία οισοφάγου παρατηρείται υπερτροφία συγκεκριμένων μυών του οισοφάγου και επακόλουθη αύξηση της πίεσης που αυτοί ασκούν. Το αποτέλεσμα είναι να δυσκολεύεται η κατάποση του ασθενούς και η προώθηση της τροφής στο στομάχι. Με τις επεμβάσεις POEM τέμνεται με τα ειδικά μικροσκοπικά νυστέρια σε συγκεκριμένο σημείο ο αντίστοιχος υπερτροφικός μυς (μυοτομή) ελαττώνοντας έτσι την πίεση που ασκεί και επαναφέροντας τη δυνατότητα της κατάποσης στον ασθενή.

Γιατί οι επεμβάσεις POEM υπερέχουν συγκριτικά με τις κλασικές συμβατικού τύπου;

Τα σημαντικά πλεονεκτήματα των επεμβάσεων POEM:

• Διαρκούν λίγο (από λίγα λεπτά έως δύο ώρες), ενώ ο ασθενής παραμένει συνήθως μόνο ένα 24ωρο στο νοσοκομείο, αναρρώνει γρήγορα και έτσι επανέρχεται σε σύντομο χρονικό διάστημα στις καθημερινές του δραστηριότητες.
• Επιπλέον, συγκριτικά με τις αντίστοιχες κλασικές χειρουργικές τεχνικές, υπερτερούν στον αισθητικό τομέα δεδομένου ότι δεν δημιουργούν καθόλου εξωτερικές εγχειρητικές ουλές, αφού γίνονται μέσα από το στόμα του ασθενούς, δημιουργούν μικρότερη ανάγκη αναλγητικής αγωγής, ενώ, πρακτικά, είναι αναίμακτες (η ανάγκη για μετάγγιση αίματος είναι εξαιρετικά σπάνια).
• Τα συμπτώματα υποχωρούν αμέσως, ενώ είναι εντυπωσιακή η σταδιακή αλλά ταχεία επιστροφή του ασθενούς στην κανονική του διατροφή.

Τι είναι η αχαλασία του οισοφάγου;

Η αχαλασία υπάγεται στις λεγόμενες κινητικές διαταραχές του οισοφάγου και μπορεί να προσβάλει άτομα κάθε ηλικίας. Ο ασθενής δυσκολεύεται να κατεβάσει την τροφή στον οισοφάγο και από εκεί στο στομάχι. Τα νεύρα που ελέγχουν τους οισοφαγικούς μυς εκφυλίζονται σταδιακά − το πιθανότερο μέσω αυτοάνοσου μηχανισμού. Αυτό σημαίνει ότι ο οργανισμός δεν τα αναγνωρίζει ως δικά του και τα καταστρέφει μέσω του ανοσολογικού συστήματος. Ως αποτέλεσμα:

• Ο πάσχων και συνήθως υπερτροφικός κυκλικός μυς του οισοφάγου στο σημείο της ένωσής του με το στομάχι, γνωστός και ως κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας, δεν χαλαρώνει επαρκώς κατά την κατάποση (αχαλασία: όχι χαλάρωση), εμποδίζοντας έτσι τις τροφές και το νερό να περάσουν στο στομάχι. Αυτά παραμένουν στον οισοφάγο και συχνά ανεβαίνουν προς τα πάνω (ανάρροια).
• Κατά την κατάποση ο οισοφάγος εμφανίζει ελαττωματικές συσπάσεις που επίσης εμποδίζουν το περιεχόμενο της τροφής να περάσει στο στομάχι.

Πως η επέμβαση POEM διορθώνει την αχαλασία του οισοφάγου;

«Με τη μυοτομή επιτυγχάνεται η χαλάρωση του κατώτερου οισοφαγικού σφικτήρα και έτσι τροφή και υγρά μπορούν απρόσκοπτα πλέον να διέρχονται από τον οισοφάγο προς το στομάχι. Τα συμπτώματα εξαλείφονται, ενώ αποκαθίσταται ταχέως η απώλεια βάρους που συχνά εμφανίζουν οι ασθενείς με αχαλασία οισοφάγου. Λόγω του υποβλεννογονίου τούνελ που δημιουργείται με την τεχνική POEM, μας δίνεται η δυνατότητα να επιλέξουμε το κατάλληλο μήκος μυοτομής για κάθε τύπο αχαλασίας αλλά και την ορθότερη θέση (πρόσθια ή οπίσθια) στην οποία πρέπει να γίνει. Έτσι πέραν της ασφάλειας έχουμε πάντα και μια αποτελεσματική επέμβαση. Τα πλεονεκτήματα αυτά, της επιλογής του μήκους και της θέσης της μυοτομής, δεν τα έχουν οι αντίστοιχες λαπαροσκοπικές επεμβάσεις», εξηγεί ο ιατρός.

Μπορεί κάθε ασθενής με αχαλασία να υποβληθεί σε αυτή την επέμβαση;

Πλην ελάχιστων εξαιρέσεων, ναι. Υποψήφιοι για POEM είναι ασθενείς στους οποίους τεκμηριώνεται μετά από εξετάσεις αχαλασία οισοφάγου, για πρώτη φορά. Επίσης, ασθενείς στους οποίους απέτυχε μια προηγηθείσα θεραπεία (π.χ. διαστολή με μπαλόνι ή λαπαροσκοπική μυοτομή).

Η POEM προτιμάται επίσης σε εκείνους τους ασθενείς για τους οποίους μια λαπαροσκοπική επέμβαση στην κοιλιακή χώρα θα είχε μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών, όπως π.χ. σε παχύσαρκους ή ασθενείς με συμφύσεις λόγω προηγούμενων εγχειρήσεων στην κοιλιακή χώρα. Επίσης, σε εκείνους που έχουν υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο ή είναι ηλικιωμένοι. Τελευταία οι ενδείξεις εφαρμογής της μεθόδου έχουν επεκταθεί και περιλαμβάνουν πλέον και ασθενείς παιδικής ηλικίας.

Τέλος, η PΟΕΜ μπορεί επίσης να εφαρμοστεί και σε ασθενείς που πάσχουν από άλλες διαταραχές της κινητικότητας του οισοφάγου που χρειάζονται μυοτομή όπως π.χ. ο οισοφάγος τύπου Jackhammer ή ο διάχυτος οισοφαγικός σπασμός.

Τι είναι το εκκόλπωμα Zenker (Ζένκερ);

Το εκκόλπωμα Zenker είναι ένας σάκος στο όριο του φάρυγγα και του οισοφάγου, που προβάλλει εξωτερικά και στην πίσω πλευρά τους. Πρακτικά, πρόκειται για μια κήλη στη συμβολή του οπίσθιου τοιχώματος του φάρυγγα με τον οισοφάγο. Εμφανίζεται συχνότερα, αλλά όχι αποκλειστικά, σε ηλικιωμένους άντρες. Οι ασθενείς εμφανίζουν δυσκολία στην κατάποση, αναγωγή άπεπτης τροφής, δύσοσμη αναπνοή και συχνή εισρόφηση τροφικού περιεχόμενου στην τραχεία και τους πνεύμονες.

Πως η τεχνική POEM διορθώνει το εκκόλπωμα Zenker;

Η μέθοδος ονομάζεται Zenker POEM (Ζένκερ ΠΟΕΜ). Σε αυτήν, όπως και στην προηγούμενη, τα ειδικά μικροσκοπικά εργαλεία περνούν μέσα από το εύκαμπτο γαστροσκόπιο. Στόχος της επέμβασης είναι να ενοποιηθούν σε έναν ενιαίο σωλήνα το εκκόλπωμα Zenker και ο αυλός του οισοφάγου. Αυτό επιτυγχάνεται με τη μυοτομή του κρικοφαρυγγικού μυός, ο οποίος σχηματίζει ένα διάφραγμα που χωρίζει τον σάκο του εκκολπώματος Zenker και τον οισοφάγο. Με αυτό τον τρόπο αποκαθίσταται η ομαλή συνέχεια του αυλού του οισοφάγου και εξαλείφονται τα συμπτώματα του ασθενούς, αφού η τροφή διέρχεται απρόσκοπτα πλέον από αυτό το σημείο.

«Όπως και σε κάθε επέμβαση POEM, η επέμβαση γίνεται μέσα από ένα τούνελ που φτιάχνεται κάτω από την επιφάνεια του βλεννογόνου του διαφράγματος που διαχωρίζει το εκκόλπωμα Zenker από τον οισοφάγο. Μολονότι η ενδοσκοπική αντιμετώπιση των εκκολπωμάτων Zenker μέσω εύκαμπτου γαστροσκοπίου χρησιμοποιείται σχεδόν δύο δεκαετίες, η διενέργεια αυτής με τη σύγχρονη μέθοδο POEM είναι πρόσφατη. Σήμερα η Zenker POEM όπως καθιερώθηκε να ονομάζεται, θεωρείται η πλέον ασφαλής, αποτελεσματική και βεβαίως ελάχιστα επεμβατική μέθοδος αντιμετώπισης των εκκολπωμάτων Zenker», καταλήγει ο κ. Δελής.