Covid-19  – Αποφάσεις διαλογής ασθενών (Triage) και συγκρουσιακά διλήμματα στα ελληνικά νοσοκομεία 

Ι. Εισαγωγή  

H θλιβερή επικαιρότητα των τελευταίων ημερών σημαδεύεται από την τραγικότητα των εικόνων των νοσοκομείων της χώρας, όπου καθημερινά συρρέουν εκατοντάδες συνάνθρωποί μας αναζητώντας θεραπεία από τις επιπλοκές του κορωνοϊού. 

Στις εικόνες αυτές μοιραία δεσπόζουν ο ανθρώπινος πόνος, η αγωνία της ανάρρωσης και, αναπόδραστα, ο φόβος του θανάτου. 

Για εκείνους που χρήζουν νοσηλείας σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) η αγωνία και ο φόβος επιτείνονται. 

Η τραγικότητα της κατάστασης κορυφώνεται με τη σκέψη και μόνο ότι, λόγω της ραγδαίας αύξησης του αριθμού των ασθενών στις ΜΕΘ, ενδέχεται σε κάποια νοσοκομεία να μην υπάρξει επάρκεια κλινών για όλους.

Οι διαπιστώσεις αυτές σε συνδυασμό με αντίστοιχες καταστάσεις που κλήθηκαν να αντιμετωπίσουν οι υγειονομικοί στα νοσοκομεία άλλων χωρών της Κεντρικής Ευρώπης κατά το λεγόμενο «πρώτο κύμα» του κορωνοϊού, μας φέρνουν αντιμέτωπους με το απευκταίο ενδεχόμενο οι θεράποντες ιατροί των ΜΕΘ να αναγκαστούν και στη χώρα μας να λάβουν σκληρές αποφάσεις διαλογής ασθενών. 

Στις περιπτώσεις αυτές οι ιατροί, οι οποίοι εξ ορισμού υπηρετούν την ανθρώπινη ζωή, βρίσκονται ενώπιον τραγικών συνειδησιακών και ηθικών διλημμάτων. 

Καλούνται να λάβουν συγκρουσιακές αποφάσεις ταξινόμησης και επιλογής ασθενών, γνωρίζοντας ότι οι αποφάσεις αυτές οδηγούν συνανθρώπους μας στο θάνατο, προκειμένου να σωθούν κάποιοι άλλοι.

Παρόμοιες αποφάσεις σε ιατρικό επίπεδο λαμβάνονται συνήθως σε εμπόλεμες περιόδους,  φυσικές καταστροφές, μαζικά ατυχήματα και γενικότερα καταστάσεις ανάγκης, όπου το ιατρικό λειτούργημα ασκείται υπό εξαιρετικά αντίξοες συνθήκες και, ως εκ τούτου, η «διαλογή» ασθενών, με στόχο την επιβίωση όσο το δυνατόν περισσότερων, αποτελεί μονόδρομο. 

Στη διεθνή βιβλιογραφία, η διαδικασία λήψης αποφάσεων ταξινόμησης, κατηγοριοποίησης  και διαλογής ασθενών στις περιπτώσεις που προαναφέρθηκαν έχει καθιερωθεί να αναφέρεται ως „Triage“ και σχετίζεται με την επονομαζόμενη «Ιατρική των Καταστροφών» (Katastrophenmedizin).

Από δικαιικής άποψης, η διαδικασία λήψης αποφάσεων Triage εγείρει λόγω της μείζονος  σπουδαιότητός της για την ανθρώπινη ζωή, πλήθος ερωτημάτων ως προς τις προϋποθέσεις νομιμότητάς της: Σε ποιες περιπτώσεις πράττει ο θεράπων ιατρός σύννομα και πότε είναι ποινικά υπόλογος κατά την ελληνική έννομη τάξη; 

Ποιά απόφαση και με ποιά κριτήρια λαμβάνεται, λ.χ. σε περίπτωση που θα υπάρξει ένας διαθέσιμος αναπνευστήρας ή μία κενή κλίνη στις ΜΕΘ αλλά περισσότεροι του ενός επιλέξιμοι ασθενείς; 

Προέχουν μόνο η ηλικία, η κατάσταση της υγείας του ασθενούς και η χρονική προτεραιότητα προσέλευσης στο νοσοκομείο ή μήπως επηρεάζουν και άλλες παράμετροι; 

Υπάρχει νομικό πλαίσιο για τις αποφάσεις Triage στο ιατρικό δίκαιο άλλων δικαιικών συστημάτων; 

ΙΙ. ΄Ελλειψη νομοθετικής ρύθμισης διαδικασίας λήψης αποφάσεων διαλογής (Triage) στην Ελλάδα 

Στην ελληνική έννομη τάξη δεν υπάρχει ειδικό νομοθετικό πλαίσιο για τη διαδικασία Triage. 

Εκ πρώτης όψεως, διαφαίνεται ότι ο νομοθέτης έχει επιλέξει συνειδητά να απέχει από τη ρύθμιση μίας διαδικασίας, η οποία εξ ορισμού θα νομιμοποιούσε την αφαίρεση ανθρώπινης ζωής. 

Η αξία της ζωής ως απόλυτο αγαθό και η συνταγματική προστασία του ανθρώπου στο Ελληνικό Σύνταγμα (άρθρο 2) δεν επιδέχονται ex lege ποσοτικές ή ποιοτικές σταθμίσεις υπό την έννοια της αξιολογικής στάθμισης ή της ιεράρχησης μιας ανθρώπινης ζωής σε σχέση με μία άλλη.

Υπό το πρίσμα αυτό, το Γερμανικό Ομοσπονδιακό Συνταγματικό Δικαστήριο έκρινε το 2006 αντισυνταγματική διάταξη του Νόμου περί ασφάλειας της αεροπλοΐας (Luftsicherheitsgesetz), η οποία νομιμοποιούσε την ένοπλη κατάρριψη επιβατικού αεροσκάφους, το οποίο είχε καταληφθεί από αεροπειρατές και κινδύνευε να πέσει σε κατοικημένη περιοχή.

«Ακόμη και εάν από την κατάρριψη του αεροσκάφους θα μπορούσε να σωθεί μεγαλύτερος αριθμός ανθρώπων σε σχέση με τον αριθμό των επιβαινόντων στο αεροσκάφος, η Πολιτεία δεν εξουσιοδοτείται να νομιμοποιήσει την κατάρριψή του, δεσμευόμενη από την συνταγματική εγγύηση της προστασίας της ανθρώπινης ζωής και της αξίας του ανθρώπου», επισημαίνει η απόφαση του Συνταγματικού Δικαστηρίου.

Το σκεπτικό της ανωτέρω δικαστικής κρίσης οδηγεί στην παραδοχή ότι η Πολιτεία δεν δύναται καταρχήν να σταθμίζει την αξία της ανθρώπινης ζωής ή να συμβάλλει νομοθετικά με οιονδήποτε τρόπο στην απαξίωσή της. 

Δεν δύναται δηλαδή να νομοθετήσει εάν η ζωή ενός νέου ανθρώπου έχει – έστω υπό ειδικές συνθήκες – μεγαλύτερη αξία από εκείνη ενός ηλικιωμένου ή εάν η μία μητέρα ανήλικων παιδιών πρέπει να επιλεγεί για νοσηλεία στο μοναδικό εναπομείναν κρεβάτι της ΜΕΘ και να αποκλειστεί μια άτεκνη γυναίκα που ζει μόνη της.  

Από την άλλη πλευρά, απολύτως κατανοητός και πειστικός είναι και ο αντίλογος εκείνων, οι οποίοι ευλόγως μέμφονται το κενό στον Νόμο και επικαλούνται έλλειψη ασφάλειας δικαίου τόσο για τους ιατρούς, όσο και για τους νοσηλευόμενους. 

‘Αλλωστε, αποτελεί οξύμωρο να απέχει το δίκαιο από έναν τόσο ευαίσθητο χώρο επιβεβλημένης κατηγοριοποίησης της ανθρώπινης ζωής χωρίς να υφίσταται γενική ρύθμιση της διαδικασίας Triage και, τοιουτοτρόπως, να καθίσταται ανέφικτος ο ελέγχος και η διαφάνειά της.

H πανδημία του Covid-19 έφερε εκ νέου στο προσκήνιο το πολυσύνθετο ζήτημα της αναγκαιότητας θέσπισης νομοθετικών κανόνων Triage σε εθνικό επίπεδο.

Αναφέρουμε ενδεικτικά, την προσφυγή στο Ομοσπονδιακο Συνταγματικό Δικαστήριο της Γερμανίας τον Αύγουστο του 2020 μίας ομάδας πολιτών με κινητικά προβλήματα (ΜΕΑ), οι οποίοι  ζήτησαν να υποχρεωθεί το κράτος να νομοθετήσει κριτήρια Triage, έτσι ώστε να προστατευτεί το δικαίωμα τους στη ζωή, ενόψει της πανδημίας και του ορατού κινδύνου άνθρωποι με ειδικές ανάγκες να τύχουν διακρίσεων στα νοσοκομεία. 

Η έκδοση της αποφάσεως, η οποία εκκρεμεί μέχρι σήμερα, αναμένεται με ιδιαίτερο ενδιαφέρον.

ΙΙΙ. Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας (ΚΙΔ)   

Ελλείψει νομοθετικής ρύθμισης στην Ελλάδα, διαπιστώνουμε ότι στη διαδικασία Triage εφαρμοστέες είναι οι συναφείς γενικές διατάξεις του Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας (ΚΙΔ), οι οποίες ορίζουν τα εξής:

άρθρο 9 ΚΙΔ

παρ. 2 Ο ιατρός δεν μπορεί να αρνείται την προσφορά των υπηρεσιών του για λόγους άσχετους προς την επιστημονική του επάρκεια, εκτός εάν συντρέχει ειδικός λόγος, που να καθιστά αντικειμενικά αδύνατη την προσφορά των υπηρεσιών του.

άρθρο 15 ΚΙΔ

Ο ιατρός που βρίσκεται μπροστά σε σύγκρουση καθηκόντων αντιμετωπίζει τη σύγκρουση αυτή με βάση την επιστημονική του γνώση, τη σύγκριση των έννομων αγαθών που διακυβεύονται, τον απόλυτο σεβασμό της ανθρώπινης ζωής και αξιοπρέπειας και τη συνείδησή του στο πλαίσιο των αρχών του άρθρου 2.

άρθρο 2 ΚΙΔ

παρ 3. Το ιατρικό λειτούργημα ασκείται σύμφωνα με τους γενικά αποδεκτούς και ισχύοντες κανόνες της ιατρικής επιστήμης. Διέπεται από απόλυτο σεβασμό στην ανθρώπινη ζωή και την ανθρώπινη αξιοπρέπεια και απευθύνεται σε όλους τους ανθρώπους χωρίς διάκριση φύλου, φυλής, θρησκείας, εθνικότητας, ηλικίας, σεξουαλικού προσανατολισμού, κοινωνικής θέσης ή πολιτικής ιδεολογίας.

Από τις προαναφερόμενες γενικές διατάξεις προκύπτει ότι ο ιατρός,δ όταν βρεθεί ενώπιον καταστάσεων Triage, όταν δηλαδή κληθεί να αντιμετωπίσει σύγκρουση καθηκόντων προστασίας ισάξιων εννόμων αγαθών που βρίσκονται σε κίνδυνο (εν προκειμένω της ζωής), αποφασίζει με βάση την επιστημοσύνη και τη συνείδησή του. 

Ωστόσο, τα οριζόμενα στον ΚΙΔ δεν εξειδικεύουν τα επί μέρους κριτήρια και τους κανόνες διαδικασίας λήψης των εν λόγω αποφάσεων. 

Με βάση την παραδοχή αυτή, γεννάται το εύλογο ερώτημα εάν στα νοσοκομεία της χώρας έχει με οποιονδήποτε τρόπο θεσμοθετηθεί, έστω και σε επίπεδο εσωτερικού κανονισμού, η τήρηση συγκεκριμένου πρωτοκόλλου λήψης αποφάσεων Triage ή εάν η εν λόγω διαδικασία επαφίεται αποκλειστικά και μόνο στη συνείδηση των εκάστοτε αρμόδιων υγειονομικών.

Η απάντηση στο ερώτημα αυτό φαίνεται prima facie να είναι αρνητική.

Η διαπιστωθείσα μάλιστα έλλειψη νομοθετικής ρύθμισης συνοδεύεται έτι περαιτέρω από την έλλειψη σχετικών κατευθυντήριων γραμμών (συστάσεων) για την αντιμετώπιση καταστάσεων Triage σε εθνικό επίπεδο. 

΄Εκθετος, λοιπόν, στη μοναξιά της συνείδησής του και στη γενναιότητα της ψυχής του έχει μείνει από δικαιοηθικής άποψης ο ιατρός, ο οποίος, καλείται να αποφασίσει – χωρίς να υφίσταται επαρκής διασφάλιση της νομιμότητας των ενεργειών του – για τη ζωή ή τον θάνατο των ασθενών του. 

Ομοίως, έκθετος και ο ασθενής, ο οποίος καταλήγει να χάσει τη ζωή του, επειδή η «ασφυξία» των νοσηλευτικών υποδομών δεν του επιτρέπει να τύχει της δέουσας νοσηλείας. 

Ανήμποροι και οι οικείοι του ασθενούς που αποβιώνει υπό τις συνθήκες αυτές να κατανοήσουν τις άρρητες αυτές καταστάσεις, αναζητώντας ευθύνες και απονομή δικαιοσύνης για τη μη προσήκουσα νοσηλεία του θανόντος.

IV. Κατευθυντήριες γραμμες (συστάσεις) του Παγκόσμιου Ιατρικού Συνδεσμου (WWM) και των Ιατρικών Ενώσεων σε άλλες ευρωπαικές χώρες με αφορμή τον Covid-19 για την αντιμετώπιση καταστάσεων Triage 

Κατευθυντήριες γραμμές (συστάσεις) για την αντιμετώπιση καταστάσεων Triage εμπεριέχονται στις διακηρύξεις του Παγκόσμιου Ιατρικού Συνδεσμου (WWM) του 2017, σε Κώδικες Δεοντολογίας Ιατρικών Συλλόγων καθώς επίσης και σε διακηρύξεις Ιατρικών Ενώσεων στις περισσότερες ευρωπαικές χώρες. Νομοθετική ρύθμιση δεν υπάρχει σε καμία ευρωπαική χώρα.

Στις περισσότερες ευρωπαικές χώρες οι συστάσεις αυτές δεν έχουν δεσμευτικό χαρακτήρα, με εξαίρεση τη Μεγάλη Βρετανία, στην οποία το Εθνικό Σύστημα Υγείας (National Health Service) απήυθυνε τον Μάρτιο του 2020 κατευθυντήριες γραμμες για την αντιμετώπιση καταστάσεων Triage με αφορμή την πανδημία του Covid-19.

Στη Νορβηγία και στη Σουηδία εκδόθηκαν επίσης αντίστοιχες συστάσεις από κυβερνητικούς φορείς, χωρίς δεσμευτική ισχύ, ενώ στη Γαλλία δημοσιέυτηκαν συστάσεις Triage μόνο σε περιφερειακό επίπεδο.

Τo Mάρτιο του 2020, επτά γερμανικές Ιατρικές Ενώσεις δημοσίευσαν κατάλογο κριτηρίων Triage, σύμφωνα με τον οποίο οφείλουν να ενεργούν οι ιατροί των γερμανικών ΜΕΘ. Τον ίδιο μήνα η ελβετική Ακαδημία ιατρικών επιστημών (SAMW), η εταιρεία Εντατικολόγων (SGI) όπως επίσης και η Αυστριακή Εταιρεία Αναισθησιολόγων και Εντατικολόγων (ÖGARI) δημοσίευσαν επίσης κανόνες Triage.

Kοινός τόπος σε όλες τις εν λόγω διακηρύξεις είναι η υιοθέτηση ενός μοντέλου διαλογής ασθενών με γνώμονα τον σεβασμό της αξίας του ανθρώπου και την παραδοχή ότι η ανθρώπινη ζωή δεν σταθμίζεται αξιολογικά.

Πρωταρχικός στόχος των αποφάσεων Triage είναι η επιβίωση των κατά το δυνατόν περισσοτέρων ανθρώπων.

H διάκριση με γνώμονα το φύλο, φυλή, θρησκεία, εθνικότητα, ηλικία ή την κοινωνική θέση δεν επιτρέπεται.

Με βάση τα ανωτέρω, τα βασικά κριτήρια διαλογής είναι:

• Η κατάσταση της υγείας του ασθενούς και η πρόγνωση βραχυπρόθεσμης θεραπείας του, με έμφαση στη σύντομη διάρκειά της. Οσο συντομότερη προβλέπεται να είναι η νοσηλεία για τον ασθενή, τόσο περισσότερες πιθανότητες έχει να επιλεγεί προς νοσηλεία, εφόσον η σύντομη διάρκεια της περίθαλψής του ισοδυναμεί με δυνατότητα νοσηλείας περισσοτέρων ασθενών.

• Για την πρόγνωση της θεραπείας συνεκτιμώνται: η βαρύτητα του περιστατικού, η γενική κατάσταση της υγείας και ιδιαίτερα η ύπαρξη τυχόν υποκείμενων νοσημάτων, τα οποία επηρεάζουν την προσδοκία της θεραπείας του ασθενούς.

• Η απόφαση Triage πρέπει να είναι συλλογική, να μην λαμβάνεται δηλαδή από έναν αλλά από ομάδα ιατρών και μάλιστα διαφορετικών ειδικοτήτων.

• Η ηλικία του ασθενούς συνεκτιμάται ρητώς στην Ελβετία, Γαλλία, Βέλγιο, Μεγάλη Βρετανία, Βέλγιο και Σουηδία, ενώ στη Γερμανία και Ολλανδία γίνεται ρητή μνεία ότι η ηλικία δεν αποτελεί καθοριστικό παράγοντα της διαλογής.

• Η ιταλική εταιρεία Εντατικολόγων και Αναισθησιολόγων (SIAARTI) φαίνεται εν μέρει να διαφοροποείται, δοθέντος ότι οι συστάσεις που δημοσίευσε τον Μάρτιο του 2020 για την διαδικασία Triage δίνουν προβάδισμα στο κριτήριο της ηλικίας του ασθενούς. Εν προκειμένω, δίδεται προτεραιότητα στην νοσηλεία στον ηλικιακά νεότερο, ενώ συνεκτιμώνται και τα λοιπά προαναφερθέντα κριτήρια.

V. Ποινική μεταχείριση του ιατρού στην Ελλάδα σε περίπτωση λήψης αποφάσεων Triage

Ο ιατρός που θα αντιμετωπίσει κατάσταση σύγκρουσης καθηκόντων λόγω αντικειμενικής αδυναμίας του να εκπληρώσει το καθήκον του έναντι όλων, βρίσκεται – όπως πολύ εύστοχα αναφέρεται στην ποινική θεωρία – ενώπιον «τραγικού ηθικού διλήμματος».

Όπως προαναφέρθηκε, εναπόκειται στον ιατρό, ως φορέα λήψης της απόφασης Triage, να επιλέξει, μέσω μιας ψυχικά αφόρητα καταπιεστικής διαδικασίας, τους ασθενείς που μπορεί να νοσηλεύσει και αυτούς που θα αφήσει αβοήθητους.

Η ενδεδειγμένη απόφασή του θα πρέπει να είναι απότοκος της επιστημονικής του γνώσης, της συνείδησης και της ιατρικής δεοντολογίας του.

Η ποινική αξιολόγηση της ενέργειας ή παράλειψης του ιατρού, ο οποίος προκειμένου να σώσει μια ανθρώπινη ζωή αναγκάζεται να θυσιάσει μια άλλη υπό τις ανωτέρω προυποθέσεις, θα κριθεί σύμφωνα με το  άρθρο 33 του νέου ΠΚ που θεσμοθετήθηκε με τον νόμο 4619/2019. 

Σύμφωνα με αυτό:

 «Η πράξη δεν καταλογίζεται σε εκείνον που την τέλεσε, αν κατά την τέλεσή της αδυνατούσε να συμμορφωθεί προς το δίκαιο λόγω ανυπέρβλητου για τον ίδιο διλήμματος εξαιτίας σύγκρουσης καθηκόντων και η προσβολή που προκλήθηκε από την πράξη είναι κατά το είδος και τη σπουδαιότητα ανάλογη με την προσβολή που απειλήθηκε».

Από δικαιοσυγκριτική άποψη, στην άρση του καταλογισμού ή του αδίκου της πράξης με την επίκληση της σύγκρουσης καθηκόντων (Pflichtenkollision) στις καταστάσεις Triage καταλήγουν ομοίως το γερμανικό, το ελβετικό και το αυστριακό δίκαιο. 

Το ότι η πράξη δεν καταλογιζεται στον υπαίτιο ή αίρεται το άδικό της επειδή αυτός δεν μπορούσε αντικειμενικώς να ενεργήσει διαφορετικά, συνάδει απόλυτα με το κοινό περί δικαίου αίσθημα, εφόσον θα ήταν παράλογο η ένννομη τάξη να απαιτεί από τον ιατρό που έχει εξαντλήσει όλα τα ανθρωπίνως διαθέσιμα μέσα, να υποχρεωθεί στα αδύνατα (ιmpossibilium nulla obligation est).

VI. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η διαδικασία διαλογής ασθενών (Triage) στερείται νομοθετικής ρύθμισης στην Ελλάδα. 

Σε αντίθεση με τις περισσότερες ευρωπαικές χώρες, δεν υφίστανται από τους αρμόδιους κρατικούς φορείς συντεταγμένο πλαίσιο, ώστε να εξασφαλίζεται ενιαίο πρωτόκολλο αντιμετώπισης καταστάσεων Triage στα νοσοκομεια της χώρας και ασφάλεια δικαίου για τους ιατρούς και τους νοσηλευόμενους. Αυτό θα πρέπει αυτονοήτως να αλλάξει.

Με βάση τις παραπάνω ελλείψεις σε εθνικό επίπεδο, οι ιατροί των νοσοκομειακών μονάδων θα πρέπει να ακολουθήσουν – εφόσον χρειαστεί – συγκεκριμένο πρωτόκολλο κριτηρίων διαλογής. 

Τα βασικά κριτήρια του Παγκοσμίου Ιατρικού Συλλόγου, όπως επίσης και οι συστάσεις των ευρωπαϊκών Ιατρικών Ενώσεων που παρετέθησαν ανωτέρω, μπορούν – κατά την άποψη του γράφοντος- να τύχουν αναλογικής εφαρμογής στην Ελλάδα και να κωδικοποιηθούν επισήμως, αφού προηγουμένως προσαρμοστούν στις κρατούσες κοινωνικοηθικές αντιλήψεις μας.

Αναφορικά με το κριτήριο της ηλικίας του ασθενούς, δεν θα πρέπει καταρχήν να προκρίνεται ως μοναδική παράμετρος διαλογής, χωρίς τη συνεκτίμηση και άλλων παραγόντων, δεδομένου ότι η αξία της ανθρώπινης ζωής δεν ιεραρχείται και δεν φθίνει με την πάροδο του χρόνου. 

Η διαδικασία διαλογής ανθρώπινης ζωής (Triage) στα νοσηλευτικά ιδρύματα της χώρας είναι καθ’ όλα απευκταία, είναι όμως βέβαιο ότι δεν μπορεί και να αποκλειστεί. Η Πολιτεία οφείλει δια των οργάνων της να θέσει τους στοιχειώδεις πυλώνες για το σεβασμό της ανθρώπινης αξίας αλλά και της διαφύλαξης της  ιερότητας του θανάτου.

To κείμενο ειναι του ΗΛΙΑ  Σ. ΜΠΙΣΙΑ,  Δρ. Νομ. Παν/μιου Ζυρίχης,

Δικηγόρου Αθηνών κ΄ Ελβετίας *

* Mέλος των Δικηγορικών Συλλόγων Αθηνών (Δ.Σ.Α.), Zυρίχης, Ελβετίας (ZAV, SAV), Φρανκφούρτης, Γερμανίας  (FAV, DAV)