Τέμπη – Πόρισμα ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Πιθανή ύπαρξη αγνώστου καυσίμου – Χάθηκαν πολύτιμα στοιχεία, πολλά ανθρώπινα λάθη

Το πόρισμά του για τις συνθήκες της τραγωδίας από τη σύγκρουση των τρένων στα Τέμπη παρουσίασε ο Εθνικός Οργανισμός Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ).

Με βάση τις παρατηρήσεις που μπόρεσαν να γίνουν, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός της έλασης υλικού που χρησιμοποιήθηκε προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πύρινης σφαίρας που προέκυψε μετά την πρόσκρουση, και στη συνέχεια οδήγησε στις δευτερογενείς πυρκαγιές. Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς την προκάλεσε, αλλά οι προσομοιώσεις υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι σήμερα καυσίμου.

Ο πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, ο οποίος κλήθηκε να απαντήσει σε ερωτήσεις σχετικά με το πόρισμα τόνισε ότι «η ευρωπαϊκή νομοθεσία είναι σαφής και ξεκάθαρη: η έρευνα πρέπει να ολοκληρώνεται έναν χρόνο μετά το δυστύχημα. Η διερεύνηση είναι μια αξονική τομογραφία όλων των συστηματικών λαθών και παραλείψεων που οδήγησαν τα παιδιά στον θάνατο. Είχα ταξιδέψει 30 φορές με την επίμαχη επιβατική αμαξοστοιχία με τα παιδιά μου το 2022. Σκοπός της έρευνας δεν είναι να βάλουμε κάποιους φυλακή, αλλά να δείξει τα συστημικά προβλήματα που οδήγησαν στο δυστύχημα. Δεν θα κρύψουμε τίποτα» .

Εξέφρασε δε ως «προσωπική γνώμη» του την άποψη  «ότι όσοι καθυστέρησαν την 717, και μιλώ για την ανώτερη ηγεσία, έχουν συμβάλει αποφασιστικά στο να χάσουν τη ζωής τους αυτά τα παιδιά».

Όπως είπε ο πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ κ. Παπαδημητρίου, ξεκινώντας την παρουσίαση, το πόρισμα της Επιτροπής είναι κάτι που γράφει η επιτροπή με απόλυτη ανεξαρτησία με το συμβούλιο του οργανισμού να το υιοθετεί χωρίς να αλλάξει ούτε κόμμα.

Σύμφωνα με τον ίδιο, η παντελής απουσία του Οργανισμού Σιδηροδρόμων Ελλάδας εκείνη τη βραδιά οδήγησε σε απώλεια σοβαρών στοιχείων το βράδυ του δυστυχήματος.

Ζήτησε, επίσης, μια μεγάλη συγγνώμη στους συγγενείς των θυμάτων που έπρεπε να υποκαταστήσουν τον οργανισμό που δεν υπήρχε στη συλλογή στοιχείων.

Εθνικό άγος χαρακτήρισε τα Τέμπη που όπως κάθε τραγωδία πρέπει να έχει κάθαρση, η οποία όμως δεν αποτελεί το αντικείμενο της έρευνας μας, σημείωσε. Στόχος μας να καταδείξουμε τις αβελτηρίες και τα εγκληματικά λάθη που οδήγησαν δύο τρένα στην ίδια γραμμή με αποτέλεσμα να συγκρουστούν, συνέχισε ο πρόεδρος του Οργανισμού.

Όπως εξήγησε ασχοληθήκαμε με τη σύμβαση 717 αλλά δεν αποτέλεσε το κύριο αντικείμενο της διερεύνησης. Το ότι η καθυστέρηση της υλοποίησης συνεισέφερε στο δυστύχημα είναι δεδομένο.

«Στο δυστύχημα συνεισέφεραν το ότι το ελληνικό κράτος δεν στήριζε για χρόνια τον σιδηρόδρομο και η αποψίλωση του ΟΣΕ από προσωπικό ασφαλείας επί Μνημονίων. Σκοπός της διερεύνησης είναι να γίνουν οι συστάσεις ασφαλείας που πρέπει, κατέληξε ο πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ.

«Δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός της έλασης υλικού που χρησιμοποιήθηκε προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πύρινης σφαίρας»

Ο Κώστας Καπετανίδης, προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ ξεκινώντας την ομιλία του ανέφερε ότι οι ταχύτητες των δύο τρένων ήταν εντός ορίων και σαν αποτέλεσμα της σύγκρουσης δημιουργήθηκε μια πυρόσφαιρα.

Ο σταθμάρχης Λάρισας πραγματοποιούσε χειροκίνητα τις αλλαγές.

Το πρώτο λάθος όπως είπε εκείνη την ημέρα υπήρχαν πολλές βλάβες και καθυστερήσεις δρομολογίων.

Ο σταθμάρχης είχε να αντιμετωπίσει τεράστιο μέγεθος επικοινωνιών.

Έκανε, επίσης, λόγος για μεγάλο λάθος χειρισμό του σταθμάρχη που άφησε κατα λαθος την αλλαγή 108 στη διαγώνιο προσθέτοντας ότι «ο άνθρωπος αυτός είχε να αντιμετωπίσει έναν τεράστιο αριθμό επικοινωνιών και η θέση εργασίας, γύριζε δεξιά και δεν έβλεπε τον πίνακα ελέγχου».

Είχε μια συναισθηματική φόρτιση ο σταθμάρχης εκείνη την ημέρα διότι είχε βάλει και προηγουμένως χειροκίνητα τις αλλαγές. Αυτό έπαιξε ρόλο μετά γιατί είχε το νου του στο λάθος που έκανε.

Επιπλέον, ο κ. Καπετανίδης ανέφερε ότι η εντολή αναχώρησης του σταθμάρχη ήταν σωστή για την επιβατική αμαξοστοιχία.

Αναφερόμενος στους υποκείμενους παράγοντες , ο κ. Καπετανίδης μίλησε για διαχρονική έλλειψη προσωπικού. Κατά μέσο όρο στην ΕΕ έχουν δύο εργαζόμενους. Στην Ελλάδα το 2020 υπήρχε 0,5 εργαζόμενος ανά χιλιόμετρο γραμμής.

Το 2020 δαπανήθηκαν μόλις 20.000 ευρώ.

Οι γραμμές δεν ήταν καλές λόγω υποδομών αλλά υπήρξε και σημαντική έλλειψη προσωπικού.

Σύμφωνα με το πόρισμα, τα θύματα που είχαν αιτία θανάτου τη φωτιά είναι περίπου 5 ως 7.

«Με βάση τις παρατηρήσεις που μπόρεσαν να γίνουν, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός της έλασης υλικού που χρησιμοποιήθηκε προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πύρινης σφαίρας που προέκυψε μετά την πρόσκρουση, και στη συνέχεια οδήγησε στις δευτερογενείς πυρκαγιές.

Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς την προκάλεσε, αλλά οι προσομοιώσεις υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι σήμερα καυσίμο» επισημαίνεται στο πόρισμα.

Σύμφωνα με την  ERA η αυτοψία στο σημείο της τραγωδίας με τον τρόπο που έγινε δεν επέτρεψε την ταυτοποίηση του τύπου του καυσίμου που μεταφερόταν και προκάλεσε την πυρόσφαιρα. Δεν βρήκαμε κάποια ένδειξη ότι οι μηχανές του τρένου τεχνική ήταν αιτία για την πυρόσφαιρα.

Ειδικότερα, για το άγνωστο καύσιμο που εντοπίστηκε,ερωτηθείς σχετικά ο Bart Accou, Head of Safety and Operations, European Union Agency for Railways (ERA), Μέλος Επιτροπής Διερεύνησης ΕΟΔΑΣΑΑΜ, απάντησε ότι «η επιθεώρηση του τόπου δεν έγινε με τον τρόπο που έπρεπε για να προσδιορίσουμε τον τύπο καυσίμου που προκάλεσε την πυρόσφαιρα. Αυτό που μπορούμε να πούμε είναι ότι αυτά που επίσημα κουβαλούσε το τρένο δεν μπορούν να προκαλέσουν αυτή την πυρόσφαιρα».

@mononews.gr #Τέμπη #ΤραγωδίασταΤέμπη #ΤραγωδίαΤέμπη #ΕΟΔΑΣΑΑΜ #tempi #tempi2023 ♬ πρωτότυπος ήχος – mononews.gr

Ο σταθμάρχης έδωσε προφορική άδεια να αναχωρήσει η αμαξοστοιχία IC-62

Σε μια επόμενη ακολουθία, η εξουσιοδότηση για την αμαξοστοιχία IC-62, να αναχωρήσει από τον σταθμό της Λάρισας προς τα βόρεια, δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη της Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω ανάγνωσης από τους μηχανοδηγούς του IC-62. Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση από τον σταθμάρχη, αφήνοντας αβέβαιο το πώς το μήνυμα έγινε κατανοητό από τους μηχανοδηγούς.

Σειρά από τεχνικές βλάβες επιβάρυναν τον φόρτο εργασίας

 Επιπλέον, ο συνήθης φόρτος εργασίας του είχε επιβαρυνθεί σοβαρά από μια σειρά επιβαρυντικών παραγόντων. Υπήρχε μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και λιγότερο προσωρινές, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετα καθήκοντα ή έκαναν τα υπάρχοντα καθήκοντα πιο δύσκολα.

Έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών, πολλές από τις οποίες δεν είχαν άμεση σχέση με το καθήκον του να ελέγχει την κυκλοφορία των τρένων. Επιπλέον, ο σχεδιασμός του περιβάλλοντος εργασίας, λόγω της τοποθέτησης των διαφόρων μέσων που έπρεπε να χρησιμοποιηθούν, δεν επέτρεπε την πραγματοποίηση συνομιλιών και την ταυτόχρονη παρακολούθηση της κυκλοφορίας των τρένων.

Τέλος, η προσοχή του, τόσο η γνωστική όσο και η συναισθηματική, καταλαμβανόταν από τη διόρθωση ενός προηγούμενου λάθους που είχε κάνει, όταν καθόριζε τη διαδρομή για ένα άλλο εισερχόμενο, τοπικό τρένο.

Οι υποκείμενοι παράγοντες του δυστυχήματος

-Οι συνεχείς εργασίες από τους μηχανοδηγούς λόγω ελλείψεων
Αυτό είχε  αντίκτυπο στους μηχανοδηγούς, οι οποίοι αντιμετώπιζαν αλλαγές λόγω συνεχών εργασιών στη γραμμή ή/και βλαβών σε καθημερινή βάση, κάτι που απαιτούσε συνεχή εγρήγορση και υψηλό επίπεδο ανθεκτικότητας. Στο πλαίσιο αυτό, η Hellenic Train δεν μπόρεσε να αποδείξει ότι παρείχε συνεχή εκπαίδευση στους μηχανοδηγούς της, ιδίως για επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια και για σχετικές μη τεχνικές

-Εξαντλούνταν τα όρια του συστήματος
Δεν λαμβάνονταν υπόψη από τον ΟΣΕ οι απαραίτητες αλληλεπιδράσεις μεταξύ ανθρώπων και άλλων στοιχείων ενός κοινωνικοτεχνικού συστήματος. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα ο χρησιμοποιούμενος εξοπλισμός, οι απαιτούμενες εργασίες, το διαθέσιμο περιβάλλον εργασίας και οι γενικές οργανωτικές ρυθμίσεις να εξαντλούν τα όρια του επιχειρησιακού προσωπικού πέρα από αυτό που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο. Επικρατούσε μια ισχυρή πεποίθηση ότι όλοι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να ελεγχθούν με την αυστηρή εφαρμογή κανόνων, υπό όλες τις συνθήκες.

-Ο διαχειριστής υποδομής ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης.

Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν αποτυγχάνουν (κρίσιμα) στοιχεία, ακόμη και για έργα ανάταξης που παραδίδονται εν μέρει σε χρήση. Επιπλέον, ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες. Επίσης, δεν είχε πραγματοποιηθεί μεθοδευμένη παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια.

Ο συντονισμός κατά την έρευνα

Ο κ.  Αστέριος Αλεξάνδρου, προϊστάμενος σιδηροδρομικών δυστυχημάτων ανέφερε από την πλευρά του ότι δεν υπήρξε συντονισμός κατά τη διαδικασία έρευνας και διάσωσης. Οι υπηρεσίες λειτουργούσαν με τις δικές τους εντολές.

Επιπλέον, δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου δυστυχήματος. Αυτό όπως είπε είναι σημαντικό γιατί έτσι είχαμε την απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας για την κατανόηση των αιτιών.

Τα βασικά στοιχεία του πορίσματος

1. Το βράδυ της 28ης Φεβρουαρίου 2023, η επιβατική αμαξοστοιχία IC-62, με 352 επιβαίνοντες, που εκτελούσε το δρομολόγιο Αθήνα – Θεσσαλονίκη, αναχώρησε από το σταθμό της Λάρισας στις 23:05, με καθυστέρηση 48 λεπτών. Σχεδόν την ίδια ώρα, η εμπορευματική αμαξοστοιχία 63503 αναχώρησε από το σταθμό των Νέων Πόρων με κατεύθυνση τη Λάρισα, επίσης με καθυστέρηση στο προγραμματισμένο πρόγραμμα.

2 Λίγο μετά τις 23:18 οι δύο αμαξοστοιχίες συγκρούστηκαν μετωπικά, με την εμπορική αμαξοστοιχία να καταγράφει ταχύτητα σχεδόν 90 km/h, ενώ η επιβατική αμαξοστοιχία ταξίδευε με εκτιμώμενη ταχύτητα 150 km/h, αμφότερες πολύ εντός των επιτρεπόμενων περιορισμών ταχύτητας.

Η κρούση ήταν σφοδρή και ενώ οι δύο μηχανές της εμπορικής αμαξοστοιχίας ωθήθηκαν στη διπλανή γραμμή για να έρθουν σε σύγκρουση με τον κατακόρυφο τοίχο αντιστήριξης, η μηχανή και το επιβατικό βαγόνι πρώτης θέσης της επιβατικής αμαξοστοιχίας εκτοξεύτηκαν στην άλλη πλευρά της γραμμής, όπου προσγειώθηκαν στο έδαφος κάτω από αυτήν, καταστραμμένα ολοσχερώς.

3 Εν τω μεταξύ, σημειώθηκε μια δεύτερη, σχεδόν μετωπική σύγκρουση μεταξύ του βαγονιού εστιατορίου της επιβατικής αμαξοστοιχίας και του πρώτου επίπεδου βαγονιού, φορτωμένου με χαλύβδινες πλάκες, τα οποία ήταν τα πρώτα επόμενα οχήματα της επιβατικής και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας αντίστοιχα. Ακολουθώντας την κατεύθυνση των προπορευόμενων οχημάτων, το βαγόνι εστιατορίου και το επόμενο βαγόνι δεύτερης κατηγορίας της επιβατικής αμαξοστοιχίας κατέληξαν επίσης στο χαμηλότερο έδαφος. Εν τω μεταξύ, είχε σχηματιστεί μια τεράστια μπάλα φωτιάς που φαινόταν να κινείται μαζί με το επιβατικό τρένο. Στις πυρκαγιές που προέκυψαν στο χαμηλότερο επίπεδο, το εστιατόριο και το βαγόνι δεύτερης θέσης κάηκαν ολοσχερώς.

4 Συνολικά, 57 άτομα, εκ των οποίων 11 μέλη του προσωπικού ή υπεργολάβοι που εργάζονταν για την Hellenic Train, έχασαν τη ζωή τους στο ατύχημα, 81 άτομα τραυματίστηκαν σοβαρά και 99 είχαν ελαφρές σωματικές βλάβες. Σημαντικός αριθμός ατόμων, άμεσα ή έμμεσα εμπλεκομένων στο ατύχημα, υπέστησαν σοκ ή/και συναισθηματικό τραύμα.

Οι συστάσεις ασφαλείας

 

 

Διαβάστε εδώ αναλυτικά ολόκληρο το πόρισμα

Ερωτήσεις

Στην ερώτηση για το αν υπάρχει σήμερα ασφάλεια στον ελληνικό σιδηρόδρομο η απάντηση που δόθηκε είναι ότι «δεν μπορούμε να πούμε σήμερα ότι ο σιδηρόδρομος είναι ασφαλής. Ωστόσο, αν εφαρμοστούν οι συστάσεις μπορεί να γίνει ένα βιώσιμο σύστημα».

Για τις επικοινωνίες ανάμεσα στη Hellenic Train και τους μηχανοδηγούς και την επιλογή του προσωπικού η απάντηση ήταν ότι «ζητήσαμε τις επικοινωνίες ανάμεσα στη Hellenic Τrain και τους μηχανοδηγούς και όπως θα δείτε στην έκθεσή μας βασίζεται στις πληροφορίες που πήραμε από την Hellenic.

Για την επιλογή του προσωπικού στο τέλος της έκθεσης θα διαβάσετε μια ισχυρή σύστασή μας για την επιλογή του προσωπικού»

Για το άγνωστο καύσιμο που εντοπίστηκε, ο Bart Accou, Head of Safety and Operations, European Union Agency for Railways (ERA), Μέλος Επιτροπής Διερεύνησης ΕΟΔΑΣΑΑΜ, απάντησε ότι η επιθεώρηση του τόπου δεν έγινε με τον τρόπο που έπρεπε για να προσδιορίσουμε τον τύπο καυσίμου που προκάλεσε την πυρόσφαιρα. Αυτό που μπορούμε να πούμε είναι ότι αυτά που επίσημα κουβαλούσε το τρένο δεν μπορούν να προκαλέσουν αυτή την πυρόσφαιρα».